La riparazione del LCA del ginocchio

Il Legamento crociato anteriore (LCA) è il principale stabilizzatore statico del ginocchio e costituisce, insieme al legamento crociato posteriore, il pivot centrale.

E’ una struttura intra-articolare, la cui origine femorale è da ricercare sulla superficie mediale del condilo femorale esterno. Il legamento decorre poi anteriormente, distalmente e medialmente verso la sua origine tibiale, area ampia e scavata da ricercare anteriormente e lateralmente rispetto alla spina tibiale mediale a livello della fossa intercondiloidea. La sua lunghezza media è di 32 mm, con un diametro medio di 11 mm.

E’ costituito da due fasci:

• antero-mediale: origina prossimalmente alla “bifurcate ridge”, è il principale stabilizzatore della traslazione anteriore della tibia sul femore, valutato clinicamente con il Lachman test, risulta esser teso in flessione
• postero-laterale: origina distalmente alla “bifurcate ridge”, responsabile secondariamente del controllo della stabilità rotatoria del ginocchio, risulta teso in estensione.
  La vascolarizzazione del LCA è garantita dall’arteria genicolata media, ha un’innervazione fornita dal nervo articolare posteriore (branca del nervo tibiale) ed una composizione prevalente di collagene di tipo 1 (90%) e tipo 3 (10%).

 

Come si ricostruisce il crociato?

Per quanto riguarda le tecniche di ricostruzione del LCA, il primo punto da affrontare riguarda la scelta del trapianto: allograft o autograft. Mentre l’utilizzo dei primi sono associati ad un più alto numero di fallimenti, specie nei giovani sportivi, gli autograft (tendine rotuleo – BPTB, semitendinoso e gracile – HS, tendine quadricipitale –QT) mostrano risultati molto simili e la scelta spesso ricade quasi esclusivamente sull’esperienza del chirurgo.
Il BPTB è stato per un lungo periodo considerato il trapianto “gold standard” per la ricostruzione del LCA, ma negli ultimi 10 anni l’utilizzo degli hamstrings è molto aumentato, fino addirittura a sorpassarlo. Come dimostrato in letteratura, la ricostruzione con tendine rotuleo garantisce una ottimale integrazione del tendine stesso.

L’utilizzo degli hamstrings è caratterizzato da meno dolore post-operatorio. Durante il trattamento riabilitativo si assiste ad una minore forza della flessione del paziente rispetto al BPTB, che diviene però non statisticamente significativa a 12 mesi di follow-up.

Che novità ci sono nella lesione del LCA?

RIPARAZIONE DEL LCA

Sicuramente merita una menzione particolare la sutura e quindi la riparazione del LCA che, negli ultimi anni, sta ritrovando spazio tra le opzioni chirurgiche. Questa può utilizzare un augmentation statico (tape) o dinamico (fissazione corticale femorale con elastico collegato) o esser priva di augmentation. I criteri di inclusioni accettati per le riparazioni e legati ad un miglior risultato clinico sono: Rottura acuta del LCA (entro 10 giorni), Lesione medio-prossimale del LCA. Criteri di esclusione: Lesioni multi-legamentose, legamento lesionato retratto o di scarsa qualità, lesione distale del LCA. L’obietto della riparazione consiste nella re-inserzione anatomica del LCA lesionato. La decisione della riparabilità è prevalentemente intraoperatoria, anche se le RM di alta qualità permettono una buona valutazione del tipo di lesione e della qualità del legamento restante.

Vantaggi della riparazione:

• Riparazione è anatomica
• Non c’è prelievo, minor dolore post-operatorio
• Minor rischio infettivo
• Si sfrutta la guarigione biologica del legamento
• Nel caso di fallimento, si procede a ricostruzione primaria e non alla revisione chirurgica

Svantaggi della riparazione:

• Non presente in letteratura follow-up a lungo termine
• Solo in pazienti selezionati

Cosa cambia dal punto di vista riabilitativo?

Dal punto di vista riabilitativo cambia poco, solitamente il paziente dopo una ricostruzione o riparazione del LCA mantiene il tutore per 4 settimane. Il carico è concesso nell’immediato post-operatorio ed anche gli esercizi isometrici per il recupero del tonotrofismo quadricipitale sono incoraggiati da subito.

Per il recupero dell’articolarità si mantiene una maggior prudenza, infatti dopo la riparazione solitamente si aspettano due settimane per iniziarli.

Il ritorno in campo di solito non si scosta molto tra le due tecniche ed avviene tra 5-8 mesi dall’intervento chirurgico.

 

Dott. Daniele Mazza